Plano de saúde ou SUS negaram Ozempic ou Wegovy? Como conseguir por liminar

O endocrinologista prescreveu Wegovy (ou Ozempic) para tratar obesidade. Você entrou com o pedido no plano de saúde e a resposta foi negativa: "medicamento de uso domiciliar", "não consta do Rol da ANS", "off-label". Se o caminho for o SUS, a resposta costuma ser ainda mais curta: "não faz parte do protocolo".

A boa notícia é que existe caminho jurídico, e o cenário é favorável — embora exija atenção a alguns detalhes que fazem a diferença entre ganhar e perder. Este artigo organiza tudo em ordem: o que é cada medicamento, quem tem direito clínico, por que os planos e o SUS negam, o que fazer administrativamente e como pedir liminar quando não houver saída.

1. Ozempic e Wegovy não são a mesma coisa

Muita gente confunde. Ambos têm o mesmo princípio ativo — a semaglutida, produzida pela farmacêutica Novo Nordisk — mas em doses e indicações oficiais distintas:

• Ozempic (semaglutida 0,25 a 2,0 mg semanal, injetável): aprovado pela Anvisa para diabetes tipo 2 em adultos.
• Wegovy (semaglutida 2,4 mg semanal, injetável): aprovado pela Anvisa em janeiro de 2023 especificamente para obesidade e para sobrepeso com comorbidade. Chegou às farmácias brasileiras em agosto de 2024.

A distinção importa por dois motivos:

1. Uso off-label: quando o médico prescreve Ozempic para obesidade (e não diabetes), o uso é fora da bula (off-label). Isso é uma prática comum, especialmente antes de o Wegovy estar disponível, mas dá munição para o plano recusar. Hoje, o pedido correto para obesidade é o Wegovy, que tem indicação oficial.
2. Estratégia processual: pedir Wegovy é mais robusto do que pedir Ozempic para obesidade, porque afasta o argumento de off-label.

2. Critérios clínicos: quem tem direito

A bula aprovada pela Anvisa fixa os critérios de indicação do Wegovy — e eles são os mesmos que sustentam o pedido judicial:

• Adultos com IMC ≥ 30 kg/m² (obesidade), independentemente de comorbidade.
• Adultos com IMC ≥ 27 kg/m² (sobrepeso) e pelo menos uma das seguintes comorbidades: hipertensão, diabetes tipo 2, dislipidemia, apneia do sono, doença cardiovascular estabelecida ou esteatose hepática.
• Adolescentes a partir de 12 anos com IMC no percentil 95 ou superior para idade e gênero (obesidade pediátrica), com peso corporal acima de 60 kg.

Em 2026, a Anvisa aprovou indicações adicionais para o Wegovy — incluindo o tratamento da esteatose hepática com inflamação e a redução de risco em doenças cardiovasculares e renais. Isso amplia o escopo de pacientes que preenchem o critério de comorbidade.

Do lado prático, o essencial é ter em mãos um relatório médico fundamentado: diagnóstico (CID E66 para obesidade), IMC atualizado, tempo de tratamento com alternativas (dieta, exercício, medicamentos anteriores) sem sucesso, comorbidades ativas, prescrição específica de Wegovy 2,4 mg (com dose e periodicidade) e justificativa clínica.

3. Por que o plano de saúde nega

As operadoras utilizam basicamente três argumentos — e todos podem ser rebatidos:

Argumento 1: "medicamento de uso domiciliar"

É a defesa mais comum. Baseia-se no art. 10, VI, da Lei 9.656/98, que exclui da cobertura obrigatória o "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar", com exceções (como antineoplásicos orais, imunobiológicos etc.).

A jurisprudência, especialmente do TJ-SP e do TJ-RJ, tem afastado esse argumento em situações específicas: quando o medicamento é parte de plano terapêutico integral para condição de saúde grave, quando é o único ou principal recurso terapêutico eficaz, e quando há prescrição médica fundamentada. Nesses casos, a interpretação literal do art. 10, VI cede à finalidade do contrato de saúde — que é preservar a vida e a saúde do beneficiário.

Argumento 2: "não consta do Rol da ANS"

Aqui entra a Lei 14.454/2022 e o julgamento da ADI 7.265 pelo STF (18 de setembro de 2025). O Supremo reconheceu a constitucionalidade da lei que permite cobertura fora do Rol da ANS, mas fixou cinco critérios cumulativos:

1. Prescrição qualificada, feita por médico assistente.
2. Ausência de negativa expressa da ANS à incorporação.
3. Inexistência de alternativa terapêutica adequada no Rol.
4. Comprovação científica de eficácia e segurança (evidência de alto nível).
5. Registro vigente na Anvisa.

O Wegovy preenche os cinco requisitos: prescrição médica, sem veto ANS, ampla evidência científica publicada em revistas de peso (New England Journal of Medicine, JAMA, Lancet), registro Anvisa desde janeiro de 2023. Em muitos casos concretos, a operadora não consegue demonstrar que exista alternativa igualmente eficaz no Rol.

Argumento 3: "existe alternativa mais barata"

Este é o argumento que mais tem se sofisticado. Em decisão da 5ª Turma Cível do TJ-DFT (23/04/2026), o tribunal negou a cobertura do Wegovy porque a nota técnica do NAT-Jus (Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário) apontou resposta clínica positiva à liraglutida (Saxenda), alternativa disponível.

Esse tipo de decisão exige do advogado uma contraprova qualificada: relatório do médico explicando por que a alternativa não é adequada ao caso concreto (intolerância, falha terapêutica prévia, comorbidades específicas que contraindiquem), literatura científica comparativa e, quando possível, laudo de segundo especialista.

4. Como pedir ao plano de saúde: o caminho administrativo

Antes de ir ao Judiciário, é praticamente obrigatório esgotar (ou tentar esgotar) a via administrativa. Isso fortalece o caso e evita alegação de falta de interesse de agir.

1. Solicite a autorização por escrito junto ao plano, com o relatório médico completo. Exija número de protocolo.
2. Guarde a negativa formal — por e-mail, sistema, carta ou gravação de call. É prova central.
3. Registre uma NIP (Notificação de Intermediação Preliminar) na ANS, pelo site gov.br/ans ou pelo 0800 701 9656. A operadora tem 5 dias úteis para se manifestar.
4. Se persistir a negativa, é hora de ajuizar ação com pedido de tutela de urgência.

5. Como pedir ao SUS

Aqui o cenário é mais restrito. A semaglutida não integra o PCDT do SUS para obesidade — a Portaria SCTIE/MS 53/2020 recomenda medidas não farmacológicas como primeira linha. Existem, porém, três caminhos:

Via administrativa em programas específicos

• Projeto piloto do Ministério da Saúde: em fase de implementação no Grupo Hospitalar Conceição (Porto Alegre) e no IEDE (Rio de Janeiro), com critérios próprios de elegibilidade.
• Programa estadual de Goiás: fornece semaglutida para adolescentes de 12 a 21 anos que preencham critérios do PCDT estadual.
• Fora dessas hipóteses, a via administrativa comum não fornece.

Via judicial contra o SUS

Quando o SUS nega, o pedido é ajuizado na Justiça Federal — em regra no Juizado Especial Federal (JEF), cujo teto em 2026 é de 60 salários mínimos (aproximadamente R$ 97.260). A base jurídica combina:

• Art. 196 da Constituição Federal: saúde é direito de todos e dever do Estado.
• Tema 793 do STJ: reconhece a responsabilidade solidária entre União, estados e municípios pelo fornecimento de medicamentos.
• Tema 106 do STJ: critérios para fornecimento pelo SUS de medicamento não incorporado — imprescindibilidade do medicamento (com relatório médico fundamentado), incapacidade financeira do paciente e registro do medicamento na Anvisa.

O réu típico é a União (ou estado, ou município — solidariamente). O JEF é gratuito, não exige advogado até 60 SM (embora seja recomendável) e tem tramitação mais rápida do que a vara comum.

6. Ação judicial: tutela de urgência

A ferramenta central é a tutela de urgência (art. 300 do CPC). O juiz pode conceder a liminar antes mesmo de ouvir a operadora ou o ente público, determinando:

• Autorização e custeio integral do Wegovy pelo tempo determinado no relatório médico.
• Multa diária (astreintes) em caso de descumprimento — em regra entre R$ 500 e R$ 5.000 por dia.
• Fornecimento continuado enquanto o médico entender pela manutenção do tratamento.

Os requisitos legais são a probabilidade do direito (relatório médico + registro Anvisa + Lei 14.454/2022) e o perigo de dano (progressão da obesidade, agravamento de comorbidades, risco cardiovascular). Em obesidade grau III (IMC ≥ 40) ou com comorbidades graves, ambos costumam estar evidentes.

7. NAT-Jus: o que é e como enfrentar

O NAT-Jus é um núcleo de assessoria técnica formado por profissionais da saúde que auxilia o Judiciário na análise de pedidos de medicamentos e tratamentos. O parecer do NAT-Jus não vincula o juiz, mas costuma pesar bastante — como se viu na decisão desfavorável do TJ-DFT de abril de 2026.

Estratégias práticas para reduzir o risco de um parecer contrário:

• Detalhamento do histórico terapêutico — comprovar que o paciente já tentou dieta supervisionada, exercício, mudança de estilo de vida e, quando aplicável, alternativas farmacológicas (orlistat, sibutramina, liraglutida) sem sucesso ou com intolerância.
• Contraindicação individualizada — por que a liraglutida (Saxenda) ou outras alternativas não servem ao caso concreto (efeito colateral, resposta insuficiente, custo comparativo, adesão).
• Literatura científica — estudos que demonstram superioridade da semaglutida sobre outras opções em determinados perfis (por exemplo, o estudo STEP-1 do NEJM).
• Segunda opinião médica — quando disponível, reforça a prescrição.

8. Alternativa: cirurgia bariátrica

Para pacientes com IMC ≥ 40 ou IMC ≥ 35 com comorbidade que preencham os critérios da Resolução ANS 428/2017, a cirurgia bariátrica é cobertura obrigatória pelo Rol e tem jurisprudência muito favorável — inclusive do STJ e do TJ-SP.

Em muitos casos, ao invés (ou além) do Wegovy, o paciente tem direito à bariátrica. Vale conversar com o médico e o advogado sobre qual caminho é o mais indicado do ponto de vista clínico e jurídico. Veja também nosso artigo sobre plano que nega cirurgia bariátrica.

9. Dano moral

Em março de 2026, o STJ julgou o Tema 1.365 e definiu que a simples recusa indevida de cobertura por plano de saúde não gera dano moral presumido. É preciso demonstrar que a negativa causou sofrimento que ultrapassou o mero aborrecimento.

No caso de Wegovy negado, o dano moral costuma ser reconhecido em cenários como:

• Piora significativa do quadro (aumento do IMC, descompensação de diabetes ou hipertensão) durante o período de espera.
• Recusa injustificada e reiterada, mesmo diante de laudos médicos claros.
• Paciente em condição de vulnerabilidade acentuada (comorbidades graves, risco cardiovascular alto).
• Conduta desidiosa da operadora (silêncio, protelação, exigências abusivas de documentos).

Valores fixados pelos tribunais tendem a variar entre R$ 5 mil e R$ 15 mil, ajustados à gravidade e ao impacto.

10. Prazos que você não pode perder

• NIP na ANS: pode ser feita a qualquer momento, mas quanto antes, melhor.
• Ação contra plano de saúde: prescrição de 5 anos para relações de consumo (art. 27 do CDC).
• Ação contra o SUS: prescrição de 5 anos (Decreto 20.910/1932).
• Tutela de urgência: sem prazo formal, mas quanto mais tempo passa sem tratamento, mais difícil sustentar a "urgência" perante o juízo.

11. Gratuidade da justiça e prioridade de tramitação

Se o beneficiário não tem condições de arcar com custas sem prejuízo do sustento próprio ou da família, pode pedir a gratuidade da justiça (art. 98 do CPC). Isso é comum em ações contra o SUS.

Quando o paciente for idoso com 60 anos ou mais, portador de doença grave ou pessoa com deficiência, cabe requerer prioridade de tramitação (art. 1.048 do CPC e Lei 12.008/2009). A obesidade grau III com comorbidades sérias pode enquadrar-se como "doença grave" para esse fim, dependendo do quadro concreto.

12. Documentos indispensáveis para o pedido

• Relatório médico completo com CID (E66 para obesidade), IMC, comorbidades, tratamentos anteriores tentados, justificativa da prescrição de Wegovy e dose/periodicidade.
• Receita médica em nome do paciente, com carimbo e assinatura do médico.
• Exames laboratoriais recentes — glicemia, hemoglobina glicada, perfil lipídico, função hepática, HOMA-IR quando disponível.
• Prova de tratamento anterior sem sucesso (dieta, exercício, outros medicamentos).
• Negativa formal do plano ou do SUS.
• Comprovante de renda e despesas — necessário quando se pede fornecimento pelo SUS (critério do Tema 106 STJ).
• Documentos pessoais — RG, CPF, comprovante de residência, carteirinha do plano.

Leia também: Plano negou cirurgia bariátrica → · Plano negou medicamento de alto custo → · Rol da ANS e a Lei 14.454/2022 →