Plano de saúde negou ou limitou terapia para autismo: o que diz o STJ

O médico prescreveu 20 horas semanais de terapia multidisciplinar para a criança com Transtorno do Espectro Autista. O plano autorizou 4. Ou negou a terapia ABA "porque não consta no rol da ANS". Ou aceitou cobrir, mas exigiu que o profissional tivesse uma certificação específica que quase ninguém no Brasil possui. Essas três recusas — a parcial, a total e a disfarçada — são o dia a dia de milhares de famílias, e em 2026 o STJ fechou a porta para a mais comum delas.

Em julgamento repetitivo de março de 2026, a 2ª Seção do STJ fixou, por unanimidade, a tese do Tema 1.295:

"É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar — psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional — prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA)."

Por ser tese fixada em recurso repetitivo, ela vincula todos os juízes e tribunais do país. E o STJ foi além: a cobertura ilimitada vale inclusive para períodos anteriores às resoluções da ANS de 2021 que aboliram os limites de sessões, porque a limitação já contrariava a Lei 9.656/98.

O que isso significa na prática

• Limite de sessões é cláusula morta. Não importa o que diga o contrato ou o quanto o plano "autorize por mês": se o profissional que assiste o paciente prescreveu determinada frequência, a operadora não pode reduzi-la;
• Quem define o tratamento é o médico, não o plano. A jurisprudência é consolidada no sentido de que cabe ao profissional assistente indicar a terapia adequada — a operadora pode definir o que cobre (doenças), mas não como se trata;
• Vale para as principais frentes do tratamento do TEA: psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional, na frequência prescrita.

E a terapia ABA especificamente?

As negativas de ABA costumam vir com a justificativa de que o método "não consta no rol da ANS". Esse argumento perdeu força em dois momentos: primeiro com as resoluções da ANS de 2021/2022, que eliminaram limites de sessões para beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento e asseguraram a técnica indicada pelo profissional; depois com a Lei 14.454/2022, que definiu o rol como exemplificativo — tratamentos com eficácia comprovada devem ser cobertos mesmo fora da lista.

Também é recorrente a recusa indireta: o plano "aceita" cobrir, mas exige certificações internacionais específicas do terapeuta. A jurisprudência tem tratado essas exigências como barreira artificial de acesso, especialmente quando a rede credenciada não dispõe de profissional habilitado — caso em que a operadora deve custear o atendimento fora da rede ou reembolsar a família. A insuficiência da rede é problema da operadora, não do paciente.

Dano moral: o que mudou com o Tema 1.365

Aqui é preciso honestidade técnica, porque muita informação circulando está desatualizada. Também em março de 2026, o STJ julgou o Tema 1.365 e decidiu que a recusa indevida de cobertura, por si só, não gera dano moral presumido. Para haver indenização, é preciso demonstrar circunstâncias que ultrapassem o mero aborrecimento: a gravidade da recusa, o agravamento clínico, o abalo efetivo, a conduta reiterada da operadora.

A nuance importante: no próprio caso julgado — uma criança com TEA que teve o tratamento multidisciplinar abruptamente interrompido — o dano moral foi reconhecido, pela combinação da interrupção abrupta com a hipervulnerabilidade do paciente. Ou seja: nos casos de autismo, em que a descontinuidade da terapia compromete o desenvolvimento da criança, os elementos que o STJ exige costumam estar presentes — mas precisam ser provados, não presumidos. Relatórios do médico e dos terapeutas sobre o impacto da interrupção valem ouro.

O que fazer diante da negativa

1. Exija a negativa por escrito, com o motivo — a operadora é obrigada a fornecê-la. Recusa verbal ou silêncio prolongado também são negativa;
2. Reúna a prescrição médica detalhada: diagnóstico (CID), terapias indicadas, frequência semanal e justificativa técnica. Quanto mais fundamentado o relatório, mais difícil sustentar a recusa;
3. Documente o tratamento em curso: se a terapia já acontecia e foi interrompida, guarde os relatórios de evolução — são a prova central tanto da urgência quanto do dano;
4. Registre reclamação na ANS (a NIP costuma resolver negativas simples em poucos dias);
5. Avalie a via judicial com tutela de urgência: nesses casos, é comum o juiz determinar liminarmente a cobertura imediata das sessões prescritas, dada a evidência do direito após o Tema 1.295 e o risco à saúde da criança no tempo do processo.

Se o seu filho teve terapia negada, reduzida ou interrompida, o cenário jurídico atual é o mais favorável que já existiu — mas cada caso exige análise da negativa, do contrato e da documentação médica para definir a estratégia adequada.