Um cenário cada vez mais comum na saúde suplementar: o médico prescreve uma cirurgia, o paciente encaminha a solicitação à operadora e, a partir daí, nada acontece. Nenhuma negativa formal, nenhum número de protocolo, nenhum e-mail de resposta. A operadora age como se o pedido simplesmente não existisse. Essa prática tem um nome: estratégia da invisibilidade.
Como funciona a "invisibilidade"
A lógica é simples e calculada: se a solicitação não entra no sistema oficial da operadora, o prazo legal para resposta nunca começa a correr. Sem prazo correndo, não há descumprimento formal. Sem descumprimento, não há penalidade da ANS.
O resultado para o paciente é um ciclo de repasse de responsabilidades — ligações para o SAC que não geram protocolo, pedidos de "reenvio" de documentos, orientações contraditórias entre setores. Enquanto isso, a condição de saúde se agrava e a urgência médica é ignorada.
Os prazos que a operadora deve cumprir
A Resolução Normativa 259/2011 da ANS estabelece prazos máximos de atendimento que a operadora deve observar:
- Urgência e emergência: atendimento imediato, sem necessidade de autorização prévia.
- Internações eletivas e procedimentos de alta complexidade: até 21 dias úteis entre a solicitação e a efetiva realização.
- Consultas e exames em regime ambulatorial: prazos específicos conforme a especialidade, variando de 7 a 14 dias úteis.
Além disso, a RN 395/2016 determina que, para procedimentos de alta complexidade ou internação eletiva, a operadora deve dar resposta direta ao beneficiário em até 10 dias úteis, informando as medidas adotadas para garantir a cobertura. O silêncio após esse prazo já configura descumprimento regulatório.
Silêncio é negativa
O conceito jurídico de negativa tácita é o que desmonta a estratégia da invisibilidade. Quando a operadora não responde formalmente — autorizando ou negando por escrito — dentro do prazo regulamentar, essa omissão equivale a uma negativa de cobertura. E como toda negativa, pode ser contestada administrativa e judicialmente.
Não é necessário esperar uma carta de recusa para agir. A ausência de resposta, por si só, já constitui falha na prestação do serviço nos termos do art. 14 do CDC — responsabilidade objetiva, independente de culpa.
Como reagir na prática
O primeiro passo é criar um rastro documental que a operadora não consiga negar:
- Protocolo de atendimento: a cada ligação ao SAC, exija e anote o número de protocolo. Se o atendente se recusar a fornecer, registre a data, horário e nome do atendente.
- Notificação formal: envie o pedido médico por e-mail e pelo canal de ouvidoria da operadora, com confirmação de leitura. A ouvidoria tem prazo de 7 dias úteis para responder (RN 323/2013).
- Reclamação na ANS: registre uma NIP (Notificação de Intermediação Preliminar) pelo site ou telefone 0800 701 9656. A operadora é notificada e tem prazo de 5 dias úteis para resolver.
- Provas complementares: guarde prints de mensagens, e-mails, relatório médico com a indicação do procedimento e a justificativa clínica da urgência.
A via judicial: tutela de urgência
Quando a operadora persiste no silêncio mesmo após notificação formal, a via judicial é o caminho mais eficaz. O instrumento adequado é a tutela de urgência (art. 300 do CPC), que pode ser deferida em horas nos casos de risco à saúde.
O juiz analisa dois requisitos: a probabilidade do direito (prescrição médica + contrato vigente + silêncio da operadora) e o perigo de dano (agravamento da condição clínica). Em casos de saúde, o deferimento liminar é a regra, não a exceção. A decisão obriga a operadora a autorizar e custear o procedimento sob pena de multa diária (astreintes).
Além da cobertura do procedimento, é possível pleitear indenização por danos morais pelo sofrimento causado pela demora injustificada, especialmente quando comprovado o agravamento do quadro clínico.
Leia também: Plano negou tratamento fora do Rol da ANS? Seus direitos após a Lei 14.454/2022 →